Вологодское общество неврологов

Каталог статей

Главная » Статьи » Патология центральной нервной системы

Лечение неврологических заболеваний при беременности. Эпилепсия и беременность.


Лечение неврологических заболеваний при беременности. Эпилепсия и беременность.


Серышева Е.А.,   врач-невролог отделения для лечения больных с ОНМК БУЗ ВО «Вологодская городская больница №1» 


В последние десятилетия демографическая ситуация в РФ продолжает оставаться напряженной. Только в 2013 году рождаемость в России превысила смертность. Растет частота возрастных женщин, планирующих беременность. Число беременных, страдающих неврологическими заболеваниями, значительно увеличилось. Сегодня все неврологи сталкиваются с проблемой лечения неврологических заболеваний у беременных. 

Беременность может ухудшить течение болезней нервной системы, затруднить их диагностику или снизить эффективность лечения. Основное правило ведения беременности при болезнях нервной системы — совместное наблюдение акушером и неврологом. 


 Эпилепсия и беременность. 
Распространенность эпилепсии среди населения в целом составляет 1%, от 25 до 40% составляют женщины детородного возраста, частота эпилепсии среди беременных — 0,3—0,6% 
Достоверных данных о влиянии эпилепсии на исход беременности нет. Более 90% детей от матерей, больных эпилепсией, рождаются здоровыми. 

Риск рождения ребенка, страдающего эпилепсией:
В популяции – 1%
При идиопатической эпилепсии – 10%
При криптогенных и симптоматических формах эпилепсии – 3%
При заболевании отца – 2,4%
В случае, если болеют оба родителя – 5-20%.

Риск пороков развития у плода составляет 2—3%, что примерно в 2 раза выше среднего. 

Противопоказания к вынашиванию беременности при эпилепсии:
- труднокурабельная эпилепсия;
- статусное течение эпилепсии;
- выраженные изменения личности.

Подготовка к беременности при эпилепсии.
- перевод с политерапии на монотерапию
- подбор минимально эффективных доз.

Факторы риска эпилептических припадков во время беременности 
- частые припадки до беременности (чаще 1 раза в месяц) 
- перименструальные эпилептические припадки. 
Риск припадков возрастает 
- при прекращении приема противосудорожных средств (из-за боязни тератогенного действия), 
- снижении их уровня в сыворотке 
(вследствие замедленного всасывания, 
повышения СКФ и 
гормональных изменений во время беременности), 
а также на фоне тревожности и бессонницы. 

Основные принципы фармакотерапии
1.Предпочтительна монотерапия (доза установлена до беременности).
2.Должен использоваться препарат, купирующий припадки.
3.Минимальная эффективная доза. Дозу препарата подбирают так, чтобы концентрация его в сыворотке была, с одной стороны, как можно ниже, а с другой — достаточной для предупреждения эпилептических припадков.
4.Мониторирование концентрации АЭП. Во время беременности концентрация препарата в сыворотке снижается (из-за увеличения объема распределения, повышения СКФ и замедления всасывания). 
5.Повышение дозы – при появлении припадков, стойком ухудшении ЭЭГ и падении концентрации АЭП.
6.Прием фолиевой кислоты, витаминов гр.В, витамина К для снижения побочных эффектов АЭП.


Принципы выбора ПЭП при беременности.
1. Препарат выбора – тот, который наиболее эффективен для купирования припадков
2. Монотерапия предпочтительна. В легких случаях, например при простых парциальных припадках, можно обойтись без лечения.
3. Нет ни одного абсолютно безопасного ПЭП. Смена препарата только для снижения риска пороков развития недопустима, так как безопасного для плода противосудорожного средства не существует. 
4. Потенциальная польза должна преобладать над возможным риском.
5.В период органогенеза (первые 6—8 нед беременности) отменять лечение или заменять подобранный ранее препарат на другой опасно. Риск эпилептического статуса и его осложнений, обусловленных отменой или сменой препарата, значительно превышает предполагаемую пользу. 


Наблюдение беременной с эпилепсией.
- Осмотр невролога и ЭЭГ 1р./2мес. - при компенсации эпилепсии; 
1р./мес. и чаще при любом ухудшении состояния.
- УЗИ плода – при постановке беременной на учет, в 19-20 нед. и в 30-31 нед.
При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать возможное влияние на плод АЭП.
- Лабораторные исследования - с конца 1 триместра и в дальнейшем не реже 1р.мес.:
-плацентарный лактоген,
-прогестерон, эстриол, кортизол и 
-альфа-фетопротеин.
- По показаниям цитогенетическое исследование, биопсия хориона, альфа-фетопротеин амниотической жидкости.


Частота припадков в родах
- 5,6% припадков в родах при отсутствии полной ремиссии эпилепсии,
- по данным исследователей ни одного припадка в родах при условии достижения полной медикаментозной ремиссии во время беременности.


Эпилептический статус. 

Эпилептический статус представляет собой смертельную опасность как для матери, так и для плода. Летальность колеблется от 3 до 20%.  
Причиной эпилептического статуса могут быть отказ беременной от приема противосудорожных средств или снижение по каким-либо причинам их уровня в сыворотке. Чаще наблюдается судорожный эпилептический статус. 

Лечение эпилептического статуса должно проводиться в условиях отделений реанимации. Не следует, однако, стремиться к моментальному прекращению судорог. Слишком быстрое введение противосудорожных средств, особенно бензодиазепинов, может вызвать угнетение дыхания. 
Неотложные мероприятия 
- До восстановления сознания поворачивают голову больной набок, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка. 
- Обкладывают бельем острые углы, особенно около головы и конечностей больной. 
- Измеряют температуру, непрерывно регистрируют ЧСС и АД. 
- Гипертермия — плохой прогностический признак. При подъеме температуры тела выше 40°C для подавления эпилептической активности и прекращения судорог немедленно проводят интубацию трахеи и общую анестезию. Регистрацию ЧСС и АД продолжают непрерывно, особенно во время и после введения противосудорожных средств. 
- Вводят ротовой воздуховод. 
- Устанавливают венозный катетер.
- Определяют общий анализ крови и мочи, 
содержание электролитов в сыворотке (особенно кальция и магния); 
уровень глюкозы плазмы; 
газы артериальной крови; 
уровень противосудорожных средств в сыворотке (это исследование назначают всем, поскольку собрать подробный анамнез удается редко),
проводят токсикологическое исследование.

Противосудорожная терапия в эпистатусе
1) Тиамин, 100 мг в/в струйно. Затем глюкоза, 50 г в/в струйно. 
2) Фенитоин, 20 мг/кг в/в, что составляет примерно 1000—1500 мг. 
(Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин (так, введение дозы 20 мг/кг женщине весом 60 кг займет примерно 25 мин). Препарат вводят через венозный катетер большого диаметра, отдельно от других растворов для в/в введения. Процедуру выполняет врач. Во время инфузии следят за АД и частотой дыхания, особенно если до этого вводили бензодиазепины.) 
При тяжелых аритмиях в анамнезе вместо фенитоина вводят фенобарбитал. Атаксия вследствие передозировки противосудорожных средств менее опасна, чем сохранение эпилептического статуса. В связи с этим никогда не следует вводить меньшую дозу препаратов, рассчитывая на то, что противосудорожные средства вводились ранее и уже содержатся в сыворотке. В/м введение не применяют из-за медленного всасывания препаратов. 
3) Если после введения фенитоина в дозе 20 мг/кг в/в припадки продолжаются, дополнительно вводят еще 10 мг/кг. При сохранении эпилептического статуса показана интубация трахеи и общая анестезия, поскольку, если он продолжается более 1 ч, значительно повышается риск осложнений и летального исхода. 
(Более эффективно в/в введение бензодиазепинов, например диазепама или лоразепама, однако при этом высок риск артериальной гипотонии и угнетения дыхания. В связи с этим в/в введение бензодиазепинов допустимо только тогда, когда возможна экстренная интубация трахеи. После интубации трахеи вводят бензодиазепины, длительно выводящиеся из организма (например, лоразепам, 4 мг в/в медленно в течение 2—5 мин; при необходимости эту дозу вводят повторно через 10—15 мин). Тщательно следят за газовым составом артериальной крови и АД. Вместо бензодиазепинов можно вводить фенобарбитал, 15 мг/кг в/в со скоростью 100 мг/мин. Бензодиазепины не заменяют длительно действующие противосудорожные средства.   Необходимо ввести противосудорожные средства длительного действия. )
4) Общая анестезия или барбитуратная кома — последние средства лечения судорожного эпилептического статуса. При этом требуется постоянный контроль ЭЭГ. 
5) Во время лечения контролируют концентрацию кальция в сыворотке и кислотно-щелочное равновесие, лечат водно-электролитные нарушения. Лечение гипертермии заключается в устранении эпилептического статуса. Холодные компрессы используют только как вспомогательный метод. 

Появление эпиприпадка впервые во время беременности может сигнализировать о грозных осложнениях либо вновь возникших заболеваниях и требует тщательного дообследования. Оно включает сбор анамнеза, в том числе семейного и токсикологического; ЭЭГ, клинический и биохимический анализы крови. 


Осложнения беременности и родов, вызванные эпилепсией и приемом АЭП: 
- маточное кровотечение, 
- самопроизвольный аборт, 
- эклампсию, 
- тератогенное действие АЭП,
- мертворождение, 
- затяжные роды и т. д. 
Согласно ретроспективным исследованиям, не все из этих осложнений можно однозначно связать с эпилепсией и приемом противосудорожных средств. 
У новорожденного могут наблюдаться заторможенность и угнетение дыхания (особенно если мать принимала барбитураты или сульфат магния). 
Дефицит витамин-K-зависимых факторов свертывания вызывают у новорожденного все противосудорожные препараты, что проявляется кровотечениями. 
Профилактика включает назначение фитоменадиона, 10 мг/сут в/м, начиная с 36-й недели беременности, а также введение этого препарата новорожденному в/в. Кроме того, сразу после рождения определяют показатели свертывающей системы в пуповинной крови. При выявлении дефицита витамин-K-зависимых факторов свертывания в/в вводят свежезамороженную плазму. 
Дефицит фолиевой кислоты развивается при регулярном приеме противосудорожных средств. Это повышает риск дефектов нервной трубки у плода. В проспективном исследовании показано, что назначение фолиевой кислоты не влияло на частоту и тяжесть эпилептических припадков у беременных, но значительно снижало риск врожденных пороков. Таким образом, для профилактики врожденных аномалий развития ЦНС у ребенка беременным рекомендуется назначать фолиевую кислоту. 


Влияние ПЭП на плод. 
Наиболее выраженным тератогенным действием обладает триметадион , беременным он противопоказан. 
Вальпроевая кислота повышает риск аномалий развития ЦНС, особенно при приеме в больших дозах и в сочетании с другими противосудорожными средствами. При эпилепсии, поддающейся лечению только вальпроевой кислотой (особенно при атонических припадках), отменить препарат во время беременности невозможно. В этом случае показан ежедневный прием поливитаминов. 


Ведение послеродового периода
В послеродовом периоде повышается риск развития эпиприступов. Необходимо следить за регулярностью приема АЭП, соблюдением режима сна/бодрствования, питания.
Происходят зеркальные для беременности процессы: снижается ОЦК, СКФ, улучшается абсорбция препаратов, в связи с чем растет концентрация АЭП, что необходимо учитывать во избежание выраженных интоксикаций.


Прием АЭП во время ухода за грудным ребенком. 
Эпилепсия и лечение противосудорожными средствами не считаются противопоказаниями к естественному вскармливанию. Концентрация противосудорожных средств в грудном молоке гораздо ниже их содержания в сыворотке и в пуповинной крови. 
Концентрация в грудном молоке от уровня препарата в сыворотке:
- вальпроевая кислота- около 5%, 
- фенитоин — 18%, 
- фенобарбитал — 36%, 
- карбамазепин — 40%, 
- примидон — 70%. 
Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, в период естественного вскармливания допустимо использование большинства противосудорожных средств. 
Однако следует помнить, что жирорастворимые препараты — фенобарбитал, примидон и бензодиазепины — накапливаются в молоке в значительном количестве и могут вызвать интоксикацию у ребенка (он плохо сосет и медленно прибавляет в весе). Влияние противосудорожных средств на умственное развитие детей пока не изучено. 

Поскольку эпилептический припадок может случиться во время непосредственного ухода за ребенком, матери следует заранее позаботиться о том, чтобы он не получил травм. 
Кормление грудью необходимо проводить в положении лежа.

 

 

Использованная литература.

1.Власов П.Н., Карлов В.А., Петрухин В.А. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Российский медицинский журнал. — 2003. — №4. 

2.Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2001. 

3.Браун Дж., Диксон Г. Антенатальная охрана плода: Пер. с англ. — М., 1982. 

4.Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990. 

5.Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности: Метод. указания / Карлов В.А., Власов П.Н., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. — М., 2001.

6.Беременность и эпилепсия. Джоан Роджин, директор Центра пароксизмальных нарушений, клиника неврологии, Миннеаполис, Миннесота, США.

Категория: Патология центральной нервной системы | Добавил: Jan-Pierre5956 (24.11.2014)
Просмотров: 940 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *: