Вологодское общество неврологов

Каталог статей

Главная » Статьи » Патология центральной нервной системы

Лечение инсультов при беременности.


Лечение инсультов при беременности.

Серышева Е.А.,   врач-невролог отделения для лечения больных с ОНМК                                БУЗ ВО «Вологодская городская больница №1»

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин материнской смертности, и особого внимания заслуживают такие жизнеугрожающие состояния, как инсульты. 
Материнская смертность при инсультах достигает 26%, высока и перинатальная смертность.

В последние десятилетия сохраняется тенденция по увеличению возраста планирующих беременность женщин. Все чаще встречаются беременные в возрастной группе старше 40 лет, имеющие сопутствующие соматические заболевания, являющиеся факторами риска инсультов. Это и ожирение, и дислипидемия, и сахарный диабет, и артериальная гипертензия. У некоторых дополнительным осложняющим фактором является курение, в более редких случаях алкоголизм и наркомания.

Для женщин характерны также особые факторы риска инсультов – это предшествующая гормональная контрацепция, многоплодная беременность, преэклампсия и эклампсия в анамнезе.
У молодых женщин факторами риска инсультов являются наследственные тромбофилии, мигрень, СКВ, серповидно-клеточная анемия, а также АГ и сахарный диабет.

Нарушения мозгового кровообращения во время беременности могут развиваться на фоне эпилептических припадков, инфекций, опухолей ЦНС, сосудистых нарушений, а также приема лекарственных средств. 

 Ишемический инсульт 
у молодых небеременных возникает очень редко. Беременность значительно повышает риск заболевания: с конца II триместра беременности он возрастает в 3—4 раза и остается повышенным в течение всего послеродового периода. 
Артериальная окклюзия, как правило, возникает в бассейне внутренней сонной артерии. Чаще поражается средняя мозговая артерия. 
•    Общие факторы риска: 
o    Курение
o    Многорожавшие
o    Возраст беременной (старший)
o    Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, преэклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
•    Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста). 
o    Васкулопатия: 
    внутричерепная аневризма
    артериовенозная мальформация
    венозный синус-тромбоз 
    диссекция артерии 
    атеросклероз
    васкулиты
    системная красная волчанка
    болезнь Тэя-Сакса
    мойя-мойя
•    Гематологические нарушения:
o    серповидно-клеточная анемия
o    антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
o    полицетемия
o    мутация V фактора Лейдена
o    дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
o    антифосфолипидные антитела
o    тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
•    Кокаиновая наркомания.
Тромбоз — самая частая причина ишемического инсульта. Риск тромбоза повышен при сахарном диабете и артериальной гипертонии (вследствие атеросклероза артерий мозга). 
Тромбоз возможен и в отсутствие атеросклероза. Это происходит при серповидноклеточной анемии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, СКВ, преэклампсии, сепсисе и менинговаскулярном сифилисе. 

Эмболия. 
Неврологические нарушения возникают внезапно и обычно наиболее выражены в начале болезни. Эмболы обычно представляют собой тромбы. Они образуются в сердце при дилатационной кардиомиопатии, мерцательной аритмии и пороках сердца. Другие причины тромбоэмболии — болезни сосудов: атеросклеротическое поражение сонной артерии и тромбоз вен малого таза (парадоксальная эмболия — например, при открытом овальном окне). Эмболия инородными телами может развиться при введении в сонную артерию наркотиков, загрязненных тальком, мелом и другими частицами. 

Поражение мелких церебральных сосудов может привести к развитию микроинсультов. Одна из причин — васкулиты. Они встречаются при сифилитическом и туберкулезном поражении ЦНС, а также коллагенозах. Кроме этого ишемические инсульты могут развиваться вследствие спазма мелких артерий при мигрени и употреблении амфетаминов, героина или кокаина. 


Диагностика: 
Анамнез, физикальный осмотр и нейровизуализация.
•    Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
•    Компьютерная томография. 
o    Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
o    Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плода
Необходимо помнить, что доза радиации, которую обследуемая получает во время компьютерного сканирования головного мозга, эквивалентна фоновой среднегодовой дозе  [Ворлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт: практическое руководство для ведения больных. – СПб.: Политехника, 1998. – 629 с.].  Поэтому беременность является относительным противопоказанием к проведению компьютерной томографии, рентгеновской ангиографии, но при необходимости исследование может быть выполнено с тщательной защитой живота. 
КТ почти всегда позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического, однако не дает возможности исключить субарахноидальное кровоизлияние. 
При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показана люмбальная пункция. 
•    Компьютерная ангиография. 
o    Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
o    Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
o    Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
o    Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
o    Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучения
•    Церебральная ангиография (инвазивная). 
o    Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
o    Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
ЭхоКГ помогает выявить источник тромбоэмболии и исключить возможность парадоксальной эмболии (например, открытое овальное окно). В качестве контрастного вещества используют холодный физиологический раствор (с пузырьками воздуха). 
МРТ используют в основном для диагностики кавернозных гемангиом и венозной окклюзии. Для диагностики характера инсульта этот метод менее полезен.
•     Магнитно-резонансная томография. 
o    Нет отсроченных данных по влиянию на плод
o    Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
o    МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
o    Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
o    Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA
Люмбальную пункцию назначают только после КТ головы. Кровь обычно появляется в СМЖ через несколько часов после кровоизлияния. 
Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на вклинение ствола мозга. В таких случаях больную немедленно консультируют у нейрохирурга. 

Лечение 
1.Гипотензивную терапию назначают в случаях, когда диастолическое АД выше 120 мм рт. ст. или когда появляются признаки внутриутробной гипоксии. Гипотензивные средства вводят в/в. 
2. Стараются избегать гипергидратации. Это усиливает отек мозга и способствует расширению зоны инсульта. 
3. Для предупреждения ТЭЛА используют эластичные чулки. Проводят профилактику пролежней. 
4. При эпилептических припадках назначают противосудорожные средства. 
5. При заболеваниях, поддающихся хирургическому лечению (поражение сонной артерии, клапанные пороки сердца), показания к операции такие же, как и в отсутствие беременности. 
6. Если хирургическое лечение невозможно, проводят антикоагулянтную терапию. 
Она также показана в послеоперационном периоде больным с высоким риском тромбозов. 
Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
Варфарин не применяют, так как он оказывает тератогенное действие и вызывает внутриутробную задержку развития. 
Препарат выбора как наиболее изученный— гепарин, его вводят п/к или в/в. 

Низкомолекулярный гепарин: 
    исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
    не выделяется с грудным молоком
    часто применяется на протяжении всей беременности 
    в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
o    Кумадин 
    легко проникает через плаценту
    возможно развитие кровотечения у плода
    установлена тератогенность
    не рекомендуется применять во время беременности 

Ведение родов при инсультах.
При завершившемся инсульте (особенно если он произошел в ранние сроки беременности) и устранении риска повторного инсульта (например, протезировании пораженного клапана или сосуда) роды можно вести через естественные родовые пути. Если причина тромбоза или источник эмболии не устранены, чтобы предупредить повышение ВЧД, роды ведут под регионарной анестезией с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. Если инсульт произошел незадолго до родов, показано кесарево сечение. 

 


Тромбоз венозных синусов. 
До открытия антибиотиков главной причиной тромбоза вен был септический тромбофлебит. В развивающихся странах это заболевание распространено и по сей день. 
В I триместре беременности тромбоз вен головного мозга наблюдается редко и обычно связан с абортом или заболеваниями крови — серповидноклеточной анемией и эритремией. В 80% случаев тромбоз вен головного мозга развивается через 2—3 нед после родов. Возраст женщины, а также количество и течение родов значения не имеют. 
Первым проявлением тромбоза вен головного мозга обычно оказывается головная боль, постепенно усиливающаяся и не поддающаяся лечению анальгетиками. Часто возникают эпилептические припадки, возможны преходящие неврологические нарушения. 

Диагностика. 
Как и при артериальной окклюзии, поставить диагноз на основании только клинической картины невозможно. Головная боль с последующими эпилептическими припадками может наблюдаться при пороках развития, употреблении наркотиков, мигрени, эклампсии. Следует помнить, что эклампсия может развиваться и после родов. 
Назначают те же лабораторные и инструментальные исследования, что и при ишемических инсультах. 
При КТ с контрастированием можно обнаружить дефект наполнения в месте слияния венозных синусов (симптом дельты), но диагностическая значимость этого признака невысока. Наиболее чувствительный метод диагностики тромбоза вен — МРТ. 
В послеродовом периоде при проведении дифференциальной диагностики с эклампсией особое внимание обращают на наличие других ее симптомов и время, прошедшее после родов. Если отеки, протеинурия и артериальная гипертония отсутствуют или с момента родов прошло более 2—3 нед, то эклампсия маловероятна. 

Лечение. 
Согласно некоторым сообщениям, летальность при тромбозе вен головного мозга достигает 30%. Прогноз зависит от выраженности симптомов. Неблагоприятные прогностические признаки — оглушенность, кома, быстрое нарастание неврологической симптоматики и появление крови в субарахноидальном пространстве. 

Безопасных методов лечения тромбоза вен головного мозга не существует. Антикоагулянтная терапия часто осложняется внутричерепными кровоизлияниями и маточными кровотечениями. Некоторые авторы предлагают применять тромбэктомию катетером Фогарти, однако данных об эффективности метода пока недостаточно. Если тромбоз произошел на ранних сроках беременности, роды ведут через естественные родовые пути под регионарной анестезией с выключением потуг. При тромбозе в поздние сроки беременности показано кесарево сечение. 

Геморрагический инсульт 

может развиться при слиянии множественных мелких кровоизлияний (при сахарном диабете, артериальной гипертонии, эклампсии), а также при геморрагическом пропитывании некротизированной ткани головного мозга при ишемическом инсульте. 

Субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы или сосудистых мальформаций (артериовенозной мальформации, кавернозной или венозной гемангиомы). 
Риск субарахноидального кровоизлияния особенно высок в первые несколько суток после родов, на фоне значительных физиологических колебаний ОЦК. После кесарева сечения риск субарахноидального кровоизлияния выше. Внутримозговые кровоизлияния у беременных наблюдаются редко.

 Диагностика.
Обследование начинают с КТ и люмбальной пункции. Если пункция произведена вскоре после появления жалоб и кровь в СМЖ отсутствует, ее повторяют через 12—24 ч. 
Церебральная ангиография позволяет определить количество аневризм и артериовенозных мальформаций, а также их локализацию. Из-за спазма артерий проксимальнее места кровоизлияния установить его источник удается не всегда. Кавернозные гемангиомы, как правило, не видны при ангиографии. Для их выявления используют МРТ. 

Лечение 
1.Гипотензивная терапия. 
При геморрагическом инсульте стараются как можно скорее снизить АД до нормальных цифр. При этом нельзя допускать артериальной гипотонии, так как возможны тяжелые осложнения и даже гибель плода. В связи с этим используют гипотензивные препараты короткого действия и парентеральный путь введения. 
2. Противоотечная терапия. 
Осмотические средства, прежде всего маннитол, назначают только при высоком риске вклинения ствола мозга. Лечение продолжают в течение всего периода подготовки к операции. 
Кортикостероиды при геморрагическом инсульте неэффективны. 
3. Противосудорожная терапия.
В связи с тем, что кровотечение из артериовенозной мальформации или аневризмы усиливается при эпилептических припадках, противосудорожную терапию начинают как можно раньше. Назначают фенобарбитал или фенитоин в/в. Во время лечения следят за АД, не допуская артериальной гипотонии. 
4. Лечение аневризм — хирургическое. Оно значительно уменьшает риск повторного кровоизлияния и снижает летальность. Во время операции тщательно следят за АД. Хорошие результаты дает гипотермия во время операции. Показано, что этот метод не оказывает неблагоприятного влияния на плод. 
Для уменьшения спазма церебральных артерий в послеоперационном периоде небеременным назначают нимодипин. Данных о его применении у беременных пока нет. 

Тактика ведения родов. 
После хирургического лечения аневризмы роды можно вести через естественные родовые пути. Если аневризма или артериовенозная мальформация не устранены, повторные кровоизлияния чаще случаются в послеродовом периоде. Основная причина — резкие колебания ОЦК. Поскольку кесарево сечение не снижает риск повторных кровоизлияний, рекомендуется вести роды через естественные родовые пути с использованием регионарной анестезии и выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. 


Исходы инсультов у беременных.
- Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.
- 42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

Использованная литература.

1.    Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999.
2.    Астапенко А.В., Короткевич Е.А., Антиперович Т.Г. и др. Тромбоз церебральных вен и синусов // Медицинские новости. – 2004.-№ 8.
3.    Пересада О.А., Антиперович Т.Г., Астапенко А.В. Острая цереброваскулярная патология среди причин материнской смертности // Медицинская панорама. – 2005. 
4.    Ишемический инсульт и беременность. Этиологические факторы инсульта при беременности. Астапенко А. В.,
Гончар И. А., Научно-исследовательский институт неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ
5.    Инфаркт миокарда и инсульт при беременности. О.Н.Ткачева, Н.В.Шаракшина, И.М.Новикова, Х.М.Торшхоева, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И.Кулакова» Росмедтехнологий, г.Москва.
6.    Ворлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт: практическое руководство для ведения больных. – СПб.: Политехника, 1998.

Категория: Патология центральной нервной системы | Добавил: Jan-Pierre5956 (24.11.2014)
Просмотров: 1217 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *: