Головная боль и беременность. Мигрень.

Серышева Е.А.,   врач-невролог отделения для лечения больных с ОНМК                       БУЗ ВО «Вологодская городская больница №1»

Головная боль — одна из самых частых жалоб при обращении к врачу. При появлении головной боли во время беременности в первую очередь исключают органические поражения сосудов и вещества головного мозга. В дальнейшем подбирают безопасное медикаментозное лечение. 

Мигрень 
— частая причина головной боли у беременных. Она чаще встречается у женщин (60—75% случаев), причем пик заболеваемости совпадает с детородным возрастом. 
Мигрень – самостоятельное неврологическое заболевание, часто встречающаяся форма первичной головной боли сосудистого генеза.
Это приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 часов в отсутствие эффективных обезболивающих. Чаще пульсирующий односторонний интенсивный характер боли, усиливающийся при физической нагрузке, обязательно сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов: тошнота/рвота, фото- и фонофобия, осмофобия.

Влияние беременности на течение мигрени в большинстве случаев благоприятно. Беременность относительно редко (лишь в 37% случаев) вызывает мигрень или ухудшает ее течение. Приступы мигрени становятся мягкими, редкими, в большинстве случаев полностью исчезают. Улучшение наступает с 12-14 нед. беременности.
Исследователи связывают это с отсутствием выраженных циклических колебаний гормонов и повышением концентрации эстрогенов, особенно к третьему триместру беременности. 
Сразу после родов уровень эстрогенов резко падает, жизненные условия женщины резко меняются, что способствует быстрому возобновлению приступов после родов. Лактация откладывает возвращение мигрени после родов на 2-3 месяца так же из-за гормональных причин.

Следует помнить, что во время беременности могут возникать или обостряться некоторые тяжелые заболевания ЦНС, проявляющиеся головной болью, которую нередко путают с мигренью. 

 Другие причины головной боли у беременных – сигнал об ургентных ситуациях.
1. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки. 
2. Тромбоз и диссекция церебральных артерий. 
3. Тяжелая преэклампсия. 
4. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. 
5. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериовенозной мальформации или аневризмы. 
6. Опухоли ЦНС (например, менингиома, нейрофиброма, аденома гипофиза, метастазы хориокарциномы). 
7. Инфекции ЦНС (в том числе при СПИДе). 
8. Наркомания, особенно кокаинизм, и употребление алкоголя. 
9. Психогенная головная боль при депрессии и тревожных расстройствах (это своего рода «крик отчаяния» у женщин из неблагополучных и малообеспеченных семей). 

Сигналом опасности могут быть следующие характеристики боли:
- мигрень не улучшается во время беременности,
- учащение или утяжеление приступов мигрени.
- сохранение активной мигрени с аурой связано с высоким риском ОНМК (повышение в 15-17 раз) вследствие гиперкоагуляции.
- появление ауры впервые во время беременности – также может указывать на гиперкоагуляцию и высокий риск осложнений. Требуется нейровизуализация и коагулограмма.
- характер боли меняется: она становится постоянной либо нарастает, появляется во время физической нагрузки, при перемене положения тела, дефекации, будит больную ночью или сопровождается неврологическими нарушениями — также показано неотложное обследование. 
- появление очаговых знаков либо судорог, повышение АД.
- появление любых новых симптомов, сопровождающих приступы.

Подготовка к беременности при мигрени.
- Достижение максимального контроля за приступами до наступления беременности
- При необходимости проведение профилактического лечения мигрени до беременности.
- Заранее заменить все используемые средства на разрешенные при беременности.
- Прием фолиевой кислоты не менее 400 мкг/сут.

В. Общие принципы лечения головной боли у беременных 

Лечение головной боли у беременных — непростая задача для врача, поскольку подобрать абсолютно безопасное лекарственное средство почти невозможно. 
При мигрени в большинстве случаев лечение не назначают, заверяя женщину, что заболевание не представляет опасности для плода. Однако длительная сильная головная боль с тошнотой и рвотой повышает риск перинатальных осложнений вследствие обезвоживания и электролитных нарушений и требует лечения. 

Борьба с мигренью при беременности.
1. Выявляют и по возможности устраняют предрасполагающие факторы (в частности, недостаток сна, употребление сыра, шоколада и вина). Выявление и устранение МФБС.
2. Лечение начинают с немедикаментозных методов: релаксации, поведенческой психотерапии, гипноза, БОС. 
Облегчают приступы:
- кофе, крепкий сладкий чай,
- отвлечение (прогулка, приятная музыка, точечный массаж, плавание,
- сон,
- теплая грелка, релаксация, дыхательная гимнастика.
3. Рекомендуют соблюдать режим питания и сна, избегать длительных перерывов между приемами пищи. 
4. Необходимо заранее обсуждать с пациентками препараты для обезболивания, так как при сильной головной боли они начинают принимать анальгетики бесконтрольно. 
Если необходимо медикаментозное лечение, назначают парацетамол – 325-500мг до 4 р./сут. Возможен прием кофеина.
Приходится нарушать золотое правило лечения мигрени – не начинать лечение приступа при первых признаках его появления. 
При легких приступах используются немедикаментозные методы облегчения боли.
При тяжелых приступах по решению пациентки возможен прием триптанов - не выявлено осложнений –  имигран 50 мг больше изучен. 
Экстренная помощь (мигренозный статус) – преднизолон 40 мг 5 дней.
5. Борьба с тошнотой:
- избегание сильных запахов,
- обильное питье, в том числе разведенных соков,
- употребление в пищу сухофруктов, яблочного пюре, бананов, имбиря
- прием витамина В6 в суточной дозе 30 мг,
- метоклопрамид и ондансетрон безопасны.

Профилактическое лечение мигрени.
Показания:
- высокая частота приступов (больше 3 в неделю),
- тяжелые или длительные приступы, сопровождающиеся рвотой,
- значительное нарушение трудоспособности,
- плохой ответ на анальгетики.

Абсолютно безопасных препаратов нет. Необходимо взвешивать риск и пользу. При необходимости можно применять (не выявлено тератогенного действия):
Анаприлин 40-240 мг /сут. до 36 недели,
Магний 200-300мг 2р./д.
Амитриптилин 10-25 мг/сут.
Менее предпочтительны габапентин, СИОЗС, велаксин – менее эффективны.
Пропранолол может вызвать повышение сократительной активности матки, внутриутробную задержку развития, гипогликемию, брадикардию и угнетение дыхания. Перед началом лечения необходимо предупредить беременную о возможных осложнениях и отметить в истории болезни ее согласие на лечение. 

Противопоказанные при беременности препараты.

- Аналгетики с содержанием: анальгина, фенобарбитала, кодеина.
- Бензодиазепины.
- Аспирин и другие НПВС, особенно на сроке более 32 нед беременности, так как они повышают риск кровотечения у матери и плода и преждевременного закрытия артериального протока. 
- Алкалоиды спорыньи. Метилэргометрин, в меньшей степени эрготамин, угнетая перистальтику маточных труб, препятствуют наступлению беременности. Кроме того, эти препараты может оказывать тератогенное действие. 
Не использовать при мигрени у беременных:
- Вальпроаты,
- Топирамат,
- Пароксетин,
- Атенолол.

Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная гипертензия 
характеризуется повышением ВЧД в отсутствие признаков объемного образования головного мозга или гидроцефалии. 
Типичные симптомы — головная боль, снижение остроты зрения, диплопия. 

Диагностика.
Обычно обнаруживают отек дисков зрительных нервов, выпадение полей зрения, а также симптомы поражения отводящего нерва. 
С помощью КТ и МРТ объемное образование не определяется. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением. 

Лечение. 
У большинства клиника заболевания развивается во II триместре беременности. Как правило, в течение нескольких недель либо после родов наступает самопроизвольное выздоровление. Если внутричерепная гипертензия нарастает, показано лечение. Оно включает повторные люмбальные пункции, назначение диуретиков и кортикостероидов. Самое частое осложнение лечения диуретиками — маловодие. При длительной или нарастающей внутричерепной гипертензии с выпадением полей зрения необходима декомпрессия зрительного нерва. 

Внутричерепная гипертензия у матери не оказывает неблагоприятного влияния на плод.

Список использованной литературы.
1. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999. ст.Беременность и болезни нервной системы
С. Коллинз.  
2.Латышева Н.В.(кафедра нервных болезней ИПО первого МГМУ им.Сеченова) «Лечение мигрени во время беременности: актуальность четких стратегий терапии».
3. Клиническая неврология/ Д.А. Гринберг, М.Дж.Аминофф, Р.П.Саймон ; Пер. с англ.; Под общ. ред. д.м.н. О.С.Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2004.
4. Яхно Н.Н. и др. Головная боль. Справочное руководство для врачей. / Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. -М.: Ремедиум, 2000. 
5. Боль. Руководство для студентов и врачей
Под редакцией Н. Н. Яхно. - М.: МЕДпресс-информ,2010 г.